宁陕的医改公立医院推行“先看病，后付费”诊疗之路

西安报人

从9月1日起，宁陕县在全县公立医院推行“先看病，后付费”诊疗方式，新农合参合患者全部实行住院“零押金”。群众看病就医方便了，公立医院的公益属性得到了回归。宁陕的医改探索，受到了省高层领导和医管部门的充分定。

　　医疗保障全覆盖

　　“要不是新农合，我怕又回到贫困的队伍里了！”刚从宁陕县医院出院的龙王镇永红村村民李仕坤老人心怀感激，数月前，一场突如其来的大病，让他刚刚过上好日子的家庭捉襟见肘。令一家人劫后生喜的是，当初交了50元的新农合费用竟换回来高达5万元的住院费用报销。
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" a- C$ s' Z4 G7 d: i+ \　　“奋斗三五年，一病到从前。”宁陕县，属国家扶贫开发重点县，过去由于医疗条件差和医疗保障体系不健全等原因，因病致贫、因病返贫的现象十分普遍。从2009年开始，宁陕积极推进医药卫生体制改革，建立医疗服务体系和医疗保障体系，致力解决群众“看病难、看病贵”的问题。
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) l, e. ]& a8 R9 W! h# R/ u　　对宁陕这样一个年地方财政收入不到4000万元的县来说，财政投入是最大的困难。深化医药卫生体制改革是增强群众医疗保障能力和健康服务水平，彻底扭转因病致贫、因病返贫恶性局面的重大民生工程，再难都得做好。县里建立完善医改财政投入保障机制，“政府补助、医院让利、患者受益”，及时调整财政支出，优先保证医改，统筹使用各类资金。医疗卫生机构基本建设、设备购置和镇卫生院人员工资、村医补助、药品补偿等方面，县财政年投入资金在1600万元以上。

9 ]4 p% x7 k7 ]+ I5 s/ _) U: u　　如今，在宁陕的城乡，最漂亮的建筑是医院和学校。三年来，宁陕县累计投资9000多万元，完成了县医院和妇幼保健院综合改造，建成了县医院住院综合楼，恢复了县中医院门诊，14所镇卫生院、98所村卫生室完成了房屋改造和标准化建设，以县医院为中心、镇卫生院为枢纽、村卫生室为网底的三级基本医疗服务体系逐步完善。在宁陕县医院争取项目和自筹资金1350万元，添置了双排CT以及CR等大型医疗设备32件（台）。投资500万元，为乡镇卫生院、村卫生室采购和调配设备1120件（台），服务群众的能力大为提高。

, k- w1 a0 F5 Z　　过去，不少农民没钱看病，小病忍、大病扛，很少上医院去看病，新农合让农民得了病敢上医院，能看得起病。全县职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保人数达到72000多人，参保参合率连续五年保持在98%以上，共资助5329名城乡困难居民参保参合，基本实现了医保城乡全覆盖。

* w  d1 a0 n% m* i4 l- l　　宁陕县医疗保障的水平逐年提高。2011年城镇职工、城镇居民医保和新农合报销比例分别达到85%、72%、73%。2012年9月1日起将20种大病纳入保障范围，新农合将病种管理的疾病范围扩大到50种，县内住院报销比例一、二级医院分别由2008年的70%和60%提高到2012年的90%和80%，每年提高5个百分点。

　　药品全部零差价

2 m  t( ^( b! F3 U& u6 i　　在宁陕县医院药房的墙上，一张关于药品零差价和收费项目下调的公告十分醒目。医院的全部药品都实行零差价，还下调了301个收费项目。
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- A4 I" b! F5 n+ o% i9 p　　县里将498种1545个品规的基本药物纳入医保和新农合报销目录，乡、村医疗卫生机构从2010年11月1日起，县医院、县中医院先后实行基本药物“三统一”管理，实行了“零差价”销售。从2012年5月16日起，全县医疗卫生机构全部药品实施“三统一”制度，实行零差率销售，县财政对因药品减少的收入给予全额补偿。《陕西省药品“三统一”工作数据月报》公布，宁陕县2012年6月“三统一”药品配备率达99.55%、使用率达99.23%，分别位于全省111个县区的第8位和第16位，均高于省市平均水平。
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9 Y4 S) b9 V$ L0 y　　全县医疗卫生机构普遍呈现出门诊次均费用下降、住院日均费用下降的良好势头，群众基层就医负担明显减轻。尤其是在农村“生病也不怕药贵了”的声音不绝于耳，群众对基本药物制度的满意度明显提高。实施基本药物制度和“三统一”管理、零差率销售、财政补偿差额，斩断了药品供应商与医院及医务人员的利益链，使大处方、高价药、药“回扣”失去了存在的空间。县医院对抗菌药物实行分级使用管理，坚持处方月点评制度，促进临床合理使用抗菌药物。2011年，仅宁陕县医院住院患者抗菌药物使用率由73%下降至47.5%，每门诊人次药品费用和每住院人次平均药品费用分别下降21%和12.5%，医院药品收入由52%下降到42%。
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　　宁陕县公立医院还下调了CT、X线检查、彩超等301项收费项目，检查检验项目收费平均下降17.5%。将挂号费平均下调2元，取消了空调取暖费和降温费，特需病房床位费执行普通病房床位费标准，特殊卫生材料实行加价率和加价额双限控制，由县“三统办”招标采购，并公示价格。

　　卫生服务全方位
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3 ^* y( c; r' G9 x1 P　　按照三级卫生网络的基本布局和基本公共卫生服务项目开展的要求，宁陕县基层医务人员除了常见的病情诊断治疗外，还承担了建立健康档案、常规医疗保健等基本公共服务项目。宁陕县让基层医务人员也吃上了“皇粮”，每年给予1万元的财政补助。此外，县医院还派医护人员深入到离县城较远、交通不便的边远镇的偏远村，查病治病。

　　据了解，国家规定的9类国家基本公共卫生服务项目包括建立居民健康档案、健康教育、免疫规划、传染病防治、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病管理、重性精神疾病患者管理。三年来，全县共建立居民健康档案5.3万余人，健档率达到72%，电子录入率达54%；累计为65岁以上老人体检1.8万余人次，35岁以上高血压和糖尿病及重性精神疾病患者、65岁以上老年人的健康管理率、访视率均达到90%以上；完成了15岁以下人群乙肝疫苗接种率达到96%；农村孕产妇补服叶酸率达95%；累计为179位残疾人分别提供了白内障复明、唇裂修复、假肢安装等康复帮助和救助。“鼓励基层医疗卫生机构和医务人员开展主动服务、上门服务和巡回医疗，让城乡居民切切实实享受到公共卫生服务的好处。”
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　　“公立医院改革试点让县医院实现了‘两增长两降低一提升’。与改革前相比，医务人员收入增长了一倍，门诊人次和住院病人同比增长了32%、7%，出院患者平均费用下降了6%、门诊次均费用下降24%，群众对医疗负担、就医环境的满意度达90%以上。

! K$ f* [( e1 d4 r9 C# o　　2010年宁陕县荣膺全省医改先进县，2011年度再次被省政府授予“全省医药卫生体制改革先进县”称号，比这荣誉更重要的是民众的健康。（
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