保监会鼓励险企办医院 健康险理赔有望进入“秒”时代

杨子

保险业进军医疗机构的号角正式吹响。 日前，中国保监会在其官方网站上发布了《关于贯彻落实〈“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案〉的通知》（以下简称《通知》），要求保险业服务医改，大力发展商业健康保险并鼓励探索保险公司兴办医疗机构。 对于未来鼓励健康保险发展的具体政策，保监会表示，将根据医改“十二五”规划要求，完善健康保险产业发展政策，并制定税收等相关优惠政策，鼓励企业、个人参加商业健康保险及多种形式的补充保险。 觊觎收购医院 《通知》要求，各保险公司要加强健康保险信息系统建设，认真开展数据积累和分析工作，提升健康保险风险管控能力；探索保险公司兴办医疗机构、参与公立医院改制重组的可行性和有效途径，延长健康保险产业链。 而在这一点上，中国平安又一次走在了前列。据知情人士透露，中国平安已控股了至少两家医院，顺德和平医院和深圳龙岗中医院，平安均持有超过40%的股份，其董事长都由平安信托的高管出任。 觊觎医院的不止平安一家。上述人士称，和谐健康险目前正在洽谈收购深圳龙珠医院百分之百的股份，预计花费五亿元，“还有石家庄的一家医院，现在只要是有卖的医院，和谐健康都在谈。”保险公司对投资医院青睐有加的原因，既是看好医院这个朝阳行业的赢利前景，也是希望促进自己的保险销售，培养健康险人才。 据招商信诺健康险市场营销副总裁周晞烨介绍，2011年中国商业健康保险保费收入为691.7亿元，占人身险总保费的7.1%，远低于目前国外成熟市场的比例。 从全球商业健康险的发展模式看，往往都经历了从基础产品到成熟产品再到创新产品的三个阶段。中国目前还处在第一阶段到第二阶段的过渡期，在市场上占主导的仍是重大疾病、住院津贴，以及与社保衔接的团体费用补偿型等基础产品，周续称。 试点实时结算 两三个月后，保险公司的商业医疗保险将有望实现像社保一样的联网实时结算。换句话说，客户不需要先行垫付医疗费用，费用将有望实现由医院与保险公司直接结算。南京、厦门将成为首批试点城市。一位参与此次试点工作的人士透露。 半年前厦门和南京的保监局就已经在与当地卫生局和社保机构进行协调，该人士续称，此前由全国保险业标准化技术委员会委托平安、国寿、人保和太平编写的《医保数据交换规范》，已经得到行业层面的支持。 其实在决定全行业统一试点联网结算之前，中国人寿和泰康等公司已经在个别地区试推联网结算。如泰康已签约联网结算医院两百多家，但每个公司的标准和数据要求不一样，无法大面积推广。而这次试点的目标，则是最终实现全行业统一的标准化数据联网。 目前商业健康险的理赔大都仍依据纸质账单，治疗结束后客户到保险公司理赔，导致理赔处理成本高，效率慢。因为保险公司收到理赔申请后，需要粘贴-扫描-录入-理算-审核等流程处理，并且国内各个地区和医院的医疗单据格式和内容都不统一，导致人工录入效率低，同时要求理赔员必须掌握医疗知识，使健康险理赔成本很高。 某保险公司调研数据显示，目前一件住院医疗险的案件理赔成本在80-100元左右。理赔时间也较慢，一般以日计算。 “目前第一步对接是查询客户的健康信息，第二步是数据定时传递，第三步是实时传递、联网结算。”前述人士称，实现联网结算后，理赔基本可以自动完成，效率非常高，可以由“日”时代进入“秒”时代。客户就诊结束时，在医院就可以完成理赔手续。 不仅如此，一位寿险公司理赔部门负责人称，以前只能在治疗结束后启动理赔流程，保险公司无法在治疗前和治疗过程中管理风险，被动买单。与医院联网后，保险公司则可以在治疗结束前，就有机会防止不合理的治疗，对风险的管控更为有利。

联网后保险公司还可低成本、方便地获取客户临床治疗数据，通过数据的挖掘整理，使产品定价更加科学，不断改善医疗支付技术和方式，例如按医疗质量付费，激励医疗机构尽可能降低医疗成本，提供更好的治疗。

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