医保中心继续收取超龄人员保费应支付工伤保险待遇

杨东峰

              

医保中心继续收取超龄人员保费应支付工伤保险待遇

       
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——重庆璧山法院判决华丽公司诉医疗保险中心履行支付工伤保险待遇法定职责案

       
          
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裁判要旨

  

连续参保的超过法定退休年龄的职工因工伤亡，并已经被认定为工伤的，医疗保险中心在参保人超过法定退休年龄后继续接受其保费的，应当履行支付工伤保险待遇的职责。

  

案情

  

熊正琼生于1961年3月29日，系璧山县华丽饮食文化有限公司职工，该公司从2011年8月1日至今都为熊正琼上了工伤保险。2012年6月25日上午，熊正琼在工作时摔倒受伤。华丽公司于2012年7月24日向璧山县人力资源和社会保障局申请对熊正琼进行工伤认定，该局于2012年11月29日以熊正琼受伤时已满50周岁，超过国家法定退休年龄，劳动关系已终止为由，作出了工伤认定申请不予受理决定书。华丽公司不服，诉至璧山法院。法院判决，撤销璧山县人社局作出的《工伤认定申请不予受理决定书》。判决生效后，璧山县人社局于2013年5月10日重新作出工伤认定。2013年7月1日，璧山县劳动鉴定委员会对熊正琼的伤残等级鉴定为9级。其后，华丽公司向璧山县医疗保险中心要求办理熊正琼的工伤保险待遇，璧山县医疗保险中心却称熊正琼达到法定退休年龄而不予办理。华丽公司遂诉至法院，请求判令璧山县医疗保险中心履行支付熊正琼工伤保险待遇的法定职责。

  

裁判

  

重庆市璧山县人民法院经审理认为，熊正琼生于1961年3月29日，华丽公司于2011年8月1日为其参加工伤保险时已达法定退休年龄，而医保中心仍同意了其参保，为此，华丽公司、医保中心及熊正琼间建立起了一个相对比较特殊的保险合同关系。由于熊正琼一直处于一个连续的参保状态，故熊正琼在保险期中受伤，且已被依法认定为工伤，医保中心就应履行支付工伤保险待遇的义务。

  

综上，判决由被告医保中心在本判决生效后十五日内，按照相关规定向原告华丽公司履行支付第三人熊正琼工伤保险待遇的法定职责。

  

案件宣判后，当事人均未上诉，判决已发生法律效力。

  

评析

  

本案争议的焦点为：连续参加工伤保险的超过法定退休年龄的农民工因工伤亡，并已经被认定为工伤的，医保中心是只需退还已缴的保费，还是应当履行支付工伤保险待遇的义务？

  

首先，工伤保险领域的法律，主要倾向于保护职工的权益。法律通过利益调整来管理社会，而法律对利益的调整机制主要是将利益要求转化为相关的权利，并把这种权利及相对的义务归诸于法律主体以及通过设置相应的补救办法——惩罚、赔偿等来实现的。为了平衡利益冲突，法律会特别保护弱势群体的利益，表现为法律保护向势单力薄的弱势群体倾斜，使他们有较多的机会获得赔偿。这尤其体现在社会法中，如工伤保险领域的法律，主要倾向于保护职工的权益。这种不平等的保护实际是在保护“平等”这个法律价值。在职工超过法定退休年龄后还收取保费，双方在事实上达成了一个新的保险合同，处于强势地位的医保中心不能在收取其保费后再以内部规定为由而单方违反合同约定，基于工伤保险领域偏向保护职工权利的理念，医保中心应及时履行支付工伤保险待遇的义务。

  

其次，医保中心在参保人超过法定退休年龄后继续接受其保费的，说明医保中心通过行为表明其愿意与超龄人建立一个比较特殊的工伤保险合同关系。法律行为是以意思表示为要素，内心的意思因外部表示而客观外化。在客观上可认为行为人在表示某种法律行为，在主观上有某种意图，分为行为意思、表示意思和效果意思。意思表示可以明示或默示加以表示。本案中，用人单位为职工缴纳保费与工伤保险中心继续收取保费的行为，不光在事实上产生订立合同的效果，而且也符合保险合同成立的形式要件。用人单位为其职工缴纳了工伤保险费用，而且医保中心也接受了其保费，并出具了相应的票据，同时也能从医保中心的管理系统中查询到本案用人单位一直在为熊正琼缴纳保费，从未中断。如果医保中心认为超过法定退休年龄的人不能再参加医保，可以直接拒绝收取保费，终止与熊正琼的保险合同关系。而一旦收取了保费，医保中心就要承担相应的责任，即在符合工伤的条件下，向申请人支付工伤保险待遇，而不能以参保人受伤时已经超过法定退休年龄抗辩只退还保费。

  

再次，基于诚实信用原则，医保中心与职工签订医保合同时，与职工处于平等地位，甚至由于其是授权行使行政职能机关，就更应当遵守合同的约定，以维护公权力机关的公信。依据《工伤保险条例》，职工因工作遭受事故伤害或者患职业病，被认定为工伤后，可以享受工伤医疗保险待遇。职工被认定为工伤后，即使之后发生行政复议、行政诉讼，行政复议和行政诉讼期间不停止支付工伤职工治疗工伤的医疗费用，这些都体现了国家从制度层面保障职工的权益。基于诚信原则，医疗保险中心在参保人超过法定退休年龄后继续接受其保费，就应当为其接受保费的行为负责，职工被认定为工伤后，经申请，医保中心应当履行支付工伤保险待遇的职责。

  

本案案号：（2013）璧法行初字第00094号

  

案例编写人：重庆市璧山县人民法院 邓忠明

  

人民法院报20140403-6