治脑瘤没开颅保险公司还得赔

杨东峰 · 发表于 2013-5-10 19:41:02

治脑瘤没开颅 保险公司不肯赔

惠州中院终审判决保险公司赔付8万

本报讯（记者林晔晗通讯员潘子璐陈曙涛）10年前，苏女士从平安保险公司购买了一份保险金额为10万元的重大疾病险，6年后她因患脑垂体腺瘤进行伽马刀治疗，却被保险公司以“做的不是开颅手术”为由拒绝赔付。近日，广东省惠州市中级人民法院终审判决保险公司败诉。

2003年，苏女士从平安保险公司购买了一份平安康乃馨终身女性重大疾病保险，保险期限为终身。苏女士先后交了七年的保费，每年3720元，保险金额为10万元。保险合同约定，经医院诊断初次发生条款中所定义的“一类重大疾病”，且从确诊之日起28天后仍然生存，本公司按照保险金额的80%给付。合同中清楚罗列了22种重大疾病，良性脑肿瘤是其中的一种。

2009年6月16日，苏女士到医院检查出垂体微腺瘤（属于良性脑肿瘤），当时医生并没有建议她采用传统的开颅手术，而是选择风险较低的伽马刀放射手术来进行治疗。术后，苏女士拿着保险单找保险公司理赔，没想到却遭保险公司拒绝，理由是苏女士做的不是开颅手术，这与保险条款不符，并且，中国保险行业协会和医师协会于2007年出台了新的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，已将苏女士所患的垂体微腺瘤排除在重大疾病范围之外。据此，保险公司拒不赔付。

这时，苏女士才反应过来，原来6年前被列入重大疾病范围的垂体微腺瘤如今已不在保险范围内，但是保险公司并没有及时告知自己这一事项。感觉自己吃了哑巴亏的苏女士多次找保险公司协商无果，无奈之下将其告上法庭。

惠州市惠城区人民法院一审审理认为，本案争议的焦点在于原告患垂体微腺瘤行伽马刀治疗是否属于重大疾病。法院没有采信保险公司的抗辩。

法院认为，双方在2003年签订保险合同时，被告出具的合同条款未明确将垂体微腺瘤排除在良性脑肿瘤之外，同时，规定良性脑肿瘤必须接受开颅手术才能列入重大疾病保险范畴。这一约定是符合当时的医疗技术背景的。随着医学技术的进步，采用伽马刀放射治疗可以降低治疗风险，原告没必要再冒着生命危险接受开颅手术，但并不意味着原告所患的垂体微腺瘤已经不属于重大疾病。

其次，2007年出台的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》发布在原、被告签约四年之后，被告以行业协会发布的规范来约束原、被告的保险合同违反了公平合理原则，不应当受到法律支持。况且，据查证，此使用规范已在附则上清楚注明：“对于2007年前签订合同的，保险公司应做好相应的服务工作”，显然保险公司没有履行相应义务，该做法有失偏颇。

据此，法院一审判决保险公司按合同约定向苏女士支付8万元赔偿款。保险公司不服提出上诉。日前，惠州市中级人民法院二审维持原判。

■法官提醒■

结案后，苏女士拿到了合同约定的8万元赔偿款。她告诉记者，治病花了3万多元，打官司又用去1万多元。

如今，保险合同条款往往涉及很多专业术语，特别是重大疾病保险，此案承办法官赖素霞提醒说，投保时要注意保险公司有无明确告知并解释免责条款，应多咨询医学专家，在详细了解条款后购买。当然，保险免责理由也未必都合法，如果双方一旦诉诸法庭，保险合同的免责规定是否符合法律规定，进入司法程序后也会被严格审查。

人民法院报20130418