关于印发《西安高新区新型农村合作医疗补偿方案（暂行）》的通知

西河 · 发表于 2019-1-29 00:48:50

发布时间：2018年12月26日来源：

各定点医疗机构、各参合人：

根据市卫计委、市人社局、市财政局、市民政局等四部门《关于印发西安市城乡居民基本医疗保险补偿方案（暂行）的通知》（市卫计发〔2016〕449号），和市卫计委《关于做好2017年度新农合有关工作的通知》（市卫计发〔2017〕42号），结合高新区实际，制定《西安高新区新型农村合作医疗补偿方案（暂行）》，现予印发，请遵照执行。
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西安高新区新型农村合作医疗补偿

方案（暂行）

补偿模式：西安高新区新型农村合作医疗保险补偿方案以住院统筹补偿为主，兼顾门诊统筹补偿、门诊慢性病补偿及大病商业保险补偿的模式。

第一部分住院补偿方案

一、封顶线

设定为每人每年25万元。

二、起付线、补偿比例

（一）一级定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）起付线为150元，补偿比例为85%；中小学阶段的学生和其他未满18周岁的少年儿童（简称少年儿童）及大学生的补偿比例为90%。

（二）二级定点医疗机构起付线为400元，补偿比例为75%；少年儿童及大学生的补偿比例为80%。

（三）三级定点医疗机构执行标准如下：

市三级定点医疗机构起付线为2000元，补偿比例为65%；少年儿童及大学生的补偿比例为70%。

省三级定点医疗机构起付线为3000元，补偿比例为55%；少年儿童及大学生的补偿比例为60%。

三、补偿办法

起付线以上按比例给子补偿，具体计算方法：参合患者住院总费用减去“不在报销范围内的费用”和“起付线”之后，按比例补偿。

四、特殊人群住院补偿

（一）高龄老人住院补偿

参合人员中80岁以上（含80岁）老人在社区卫生服务中心、乡镇卫生院及一级定点医疗机构住院按90%比例报销；二级及以上定点医疗机构按80%比例报销；参合人员中90岁以上（含90岁）老人在省内各级定点医疗机构住院按90%比例报销。参合住院患者年龄计算时间以出院结算时间为准。

（二）少年儿童及大学生补偿

1、少年儿童及大学生在二级及以上定点医疗机构住院治疗白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤和先天性心脏病四种疾病，出院时按照同级定点医疗机构的起付线计算，补偿比例85%，年度累计每人封顶线为30万元。

2、少年儿童及大学生因意外伤害引起的骨折、关节脱位、呼吸道异物三种疾病在门诊治疗时的合规医疗费用纳入补偿范围，不设起付线，补偿比例70%，年度最高补偿限额为1500元。

（三）新生儿补偿

当年出生的新生儿随参合母亲或参合父亲享受补偿。报销内容包括住院、诊疗、检查、药品等基本医疗费用，保健、生活类费用不能纳入报销范围。新生儿享受补偿费用与参合母亲或参合父亲分别结算，共享一个封顶线。

（四）贫困人群补偿

对象：参合贫困人员，含建档立卡贫困人员、特困供养人员、城乡低保对象。

补偿规定：在社区卫生服务中心、乡镇卫生院及一级定点医疗机构就诊，不设起付线，合规费用全额纳入报销。在各级各类定点医疗机构就诊，符合技术转诊规范、按照规范执行的住院报销比例，在现有报销比例基础上提高5个百分点，一级定点医疗机构不突破90%。

五、特殊情况住院补偿

（一）恶性肿瘤放化疗的补偿。恶性肿瘤患者同年度在同一家医疗机构住院连续放、化疗治疗的，只设一次起付线，后续放、化疗时不再设置起付线。

（二）结核病、精神病补偿。普通结核病住院病人，在三级综合（专科）定点医院报销比例提高到70%，三级综合（专科）定点医院精神类疾病住院患者起付线500元，报销比例仍执行三级医院标准。

（三）院前抢救费用补偿。同一定点医疗机构住院前三天观察室、急诊室、抢救室（含门诊死亡病历）产生的医疗费用中合规费用全部纳入补偿范围，按同级定点医疗机构非单病种补偿标准执行。

（四）院前门诊检查补偿。同一定点医院住院前三天门诊诊断性检查并连续住院治疗的患者，其门诊检查费用纳入本次住院补偿范围。属单病种管理的病例，与诊断相关的门诊检查费用按55%予以补偿。

（五）院外检查补偿。住院期间，因本院不具备条件，经本院同意并按要求填写《西安市X区（县）城乡居民院外大型检查申请单》，在被申请医院产生的诊断性检查费用列入本院住院补偿范围。

（六）外伤住院患者的补偿。外伤病例实行先公示、后补偿，按同级定点医疗机构非单病种补偿标准执行，存在第三方责任者的，不予补偿。

（七）外出务工、探亲、居住患者的补偿。在市域外就诊的参合患者，应选择当地各级医保定点医疗机构就诊（急诊除外），出院时产生的费用按同级定点医疗机构补偿标准执行，在非定点医疗机构住院的不予报销。补偿标准：一级、二级、三级医疗机构起付线分别为500元、1500元、5000元，补偿比例分别为80%、60%、40%，不能确定医院级别的按三级标准执行。在市外就诊的不享有其他相关新农合优惠补偿政策。急诊入住非定点医疗机构，出院时按照同级定点医疗机构非单病种补偿标准计算后，再按70%予以补偿。

（八）跨年度补偿。跨年度患者住院费用按出院日期结算，执行第二年的补偿政策及相关规定；未连续参合患者住院费用报销执行参合当年的补偿政策及相关规定。

（九）中药汤剂和针灸治疗项目的补偿。在各级定点医疗机构住院时，给患者治疗中使用中药汤剂和针灸治疗项目所产生的费用，补偿比例提高5%。

（十）使用全血、成份血及《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录》（2011年版）内的生物制品，纳入补偿范围，按照同级定点医疗机构报销比例执行。

六、医疗保险目录

根据《西安市卫生和计划生育委员会转发省卫生计生委关于进一步整合和规范城乡居民医疗保险目录的通知》（市卫计发[2017]35号）执行。

（一）药品目录

执行《陕西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）》。参加我省城乡居民基本医疗保险的人员使用《药品目录》中甲类药品所发生的费用，按照城乡居民基本医疗保险的规定支付；使用乙类药品所发生的费用，须先由参合个人按10%的比例自付相应的费用后，再按照城乡居民基本医疗保险的规定支付。

（二）诊疗服务项目

协议医疗机构中的城市公立医院诊疗项目执行《陕西省城市公立医院医疗服务项目价格（2017年版）》，其他的医疗机构诊疗项目执行《陕西省医疗服务项目价格（2011年版）》。

大型医疗仪器设各检查检验费用先由患者自付30%（三级医院150元以上、二级医院100元以上），余额纳入报销范围进行核算。

（三）医用材料目录

协议医疗机构中的城市公立医院医用材料按《陕西省城市公立医院医疗服务项目价格（2017年版）》的目录执行，其他的医疗机构仍按《陕西省医疗服务项目价格（2011年版）》的目录执行。

医用材料（不含城乡居民基本医疗保险不予支付费用的项目），按下列规定执行：单价低于2000元（含2000元）的，全部纳入报销范围，按规定予以报销；单价在2000元-10000元（含10000元），超出2000元部分的按50%纳入报销范围，按规定予以报销；单价10000元一30000元（含30000元），超出2000元部分的按40%纳入报销范围，按规定报销；单价30000元以上（不含30000元），超出2000元部分的按30%纳入报销范围，按规定予以报销。

（四）医疗保险病种目录

病种目录执行《国际疾病分类（ICD-10）》、《国际疾病分类手术与操作（ICD-9）》（全国版）。

（五）康复项目

按照国家卫生计生委、人社部、财政部、民政部、中国残联联合印发的《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发[2010] 80号）及《关于新增部分司医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》（人社部发[2016]23号）中明确的医疗康复项目执行。

七、统筹不予报销范围

（一）不予报销的项目。

1、《陕西省医疗服务项目价格（2011年12月版》和省、市物价部门通知或批复的收费项目以外的项目。

2、《西安市基本医疗（生育工伤）保险药品目录（2011版）》及新农合相关补充规定外的药品费用。

3、在非定点医疗机构诊疗所发生的费用（急诊、急救除外）。

4、应当由第三方承担的医疗费用。

5、自残、自杀、性病（艾滋病除外）所引发的医疗费用。

6、违反国家相关法律、法规、规定造成伤害所发生的费用。

7、各级医保管理机构、卫生行政部门规定的不予报销的其他费用。

（二）《陕西省医疗服务项目价格（2011年12月版》中不予报销的费用。

1、不予报销费用的综合医疗服务类项目。

（1）挂号费、体检费、院外会诊费等；

（2）超标准床位费；

（3）救护车费、取暖费、空调降温费、独立卫生间加收；

（4）基本公共卫生服务项目；

（5）尸体整容费、尸体存放费、离体残肢处理（包括死婴处理）费。

2、不予报销的医技、临床诊疗类项目。

（1）尸体化学防腐处理费；

（2）眼镜配置费；

（3）口腔美容修复术的费用，如牙齿漂白术，牙齿矫正、牙再植术、牙科烤瓷等费用；

（4）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、造血干细胞移植、肝移植外的其他器官或组织移植的费用；

（5）保健性的营养疗法的费用；

（6）眼科准分子激光治疗仪的的治疗费用。

3、不予报销的诊疗设备、材料。

（1）义眼、义齿、义肢等康复型器具的费用；

（2）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械，如：各种家用检测治疗仪、磁疗用品等的费用；

（3）埋藏式自动复律除颤器（ICD）的费用；

（4）镇痛泵、微量泵、输液泵、胰岛素泵及延长管等项目的费用；

（5）各类器官或组织移植的器官源及组织源的费用；

（6）各种科研性、临床验证性的一次性医用材料；

4、不予报销的其它诊疗项目。

（1）各类美容、美体项目及非功能性整容、矫形（斜视、脊柱侧弯、“0”形腿、“X”形腿、拇外翻、唇腭裂等的住院手术治疗除外）等项目的费用，如重睑成形术、隆鼻术、除皱术、增高、减肥、臭汗症、副乳等项目的费用；

（2）性功能障碍和各种不育（孕）症的诊疗费用及计划生育手术的费用。计划生育手术指：安放、摘取官内节育器；结扎输精管、输卵管；人工终止妊娠术；输精管、输卵管复通术等手术；

（3）毒品、烟、酒等物质成瘾症的诊疗费用。

第二部分门诊统筹补偿方案

一、封顶线。按家庭参合人数×150元计算，报销实行按户封顶、全家通用、取整兑付。

二、补偿比例。街道卫生院及社会办一级定点医疗机构门诊统筹补偿比例为70%，定点村卫生室门诊统筹补偿比例为80%。

三、特殊情况的门诊统筹补偿

（一）门诊统筹一般诊疗费的支付标准：参合人员在门诊统筹定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心就诊，一般诊疗费每诊次个人支付1元，在门诊统筹定点社区卫生服务站、定点村卫生室门诊就诊，每诊次个人支付0.5元，其余由门诊统筹补偿金在家庭封顶线内支付。参合贫困人员门诊统筹中的一般诊疗费全额报销，取消个人负担部分。

（二）门诊诊查费。高新区新农合参合患者，到西安市市域内新农合协议定点城市公立医院（附件2）门诊就诊，产生的门诊诊查费用中新增部分（附件3）全额纳入医保支付范围。

（三）完善狂犬病、结核病补偿政策。对确诊的疑似狂犬病患病动物咬伤患者的一般处置及应用狂犬疫苗进行的预防性治疗的费用，纳入门诊统筹报销。对于结核病患者经门诊筛查，科学确定服务包内容和费用标准，在用好公共卫生专项费用的基础上，剩余部分纳入门诊统筹报销。

（四）当年出生符合计划生育政策的新生儿，随参合母亲或参合父亲自出生时到当年12月31日可享受门诊统筹补偿并与母亲或父亲享受同一封顶线。

第三部分门诊慢性病补偿方案

一、门诊特殊慢性病种类

（一）门诊特殊慢性病Ⅰ类（8种）：恶性肿瘤门诊治疗、尿毒症Ⅲ期肾透析、各类器官移植术后、白血病、血友病、小儿脑瘫、再生障碍性贫血、少年儿童生长激素缺乏症。

（二）门诊特殊慢性病Ⅱ类（15种）：肝硬化失代偿期、帕金森综合征、苯丙酮尿症、肾病综合征、强直性脊柱炎、精神病、类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、慢性活动性肝炎、特发性血小板减少性紫癜、肝豆状核变性、慢性支气管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管运动功能障碍、慢性肾功能衰竭。

（三）门诊特殊慢性病Ⅲ类（15种）：骨髓增生异常综合征、慢性肾小球肾炎、巨趾症、癫痫、紫癜性肾炎、慢性肺源性心脏病、糖尿病伴并发症、高血压病2级及以上、扩张型心肌病、风湿性心脏病、视神经萎缩、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进、X连锁低磷佝偻病、多耐药肺结核。

二、封顶线

门诊特殊慢性病Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类封顶线分别为20000元、8000元、5000元；贫困人员门诊特殊慢性病封顶线提高20%。

三、补偿标准

补偿比例为65%。患有两种及两种以上门诊特殊慢性病补偿时封顶线就高不就低，只能享受一种疾病的封顶线。

四、贫困人员门诊慢性病封顶线提高20%

五、门诊慢性病的认定

（一）门诊慢性病的认定由高新社保中心和签约的门诊特殊慢性病鉴定医疗机构负责。

（二）对于五种门诊慢性病病种：少年儿童生长激素缺乏症、苯丙酮尿症、甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退症、阿尔兹海默症，如患者无住院病历的，可只提供近三年三次以上门诊（抢救）病历复印件及门诊相关检查报告单、化验单原件（个人留存复印件）进行申请。其余门诊慢性病申请须提交按所申请慢性病种为主要诊断的三级以上医院住院病历2份，附相关检查化验报告。

（三）门诊慢性病认定按《西安市基本医疗保险门诊慢性病病种范围及审核鉴定标准》执行（附件四）。

（四）对以下12种病种实行两年一次复审：1、少年儿童生长激素缺乏症；2、甲状腺功能减退症；3、甲状腺功能亢进；4、癫痫；5、紫癜性肾炎；6、视神经萎缩；7、骨髓增生异常综合征；8、系统性红斑狼疮；9、特发性血小板减少性紫癜；10、巨趾症；11、慢性活动性肝炎；12、多耐药肺结核。由参合慢病患者提供近两年相关检查、化验单原件（个人留存复印件）及门诊或住院病历复印件等资料。对12种之外的其他病种，参合慢病患者不需要申报复审，可根据实际情况采取抽查的方式进行审核管理。

第四部分大病商业保险补偿

一、保障对象

参加西安市城乡居民基本医疗保险（城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗制度）的所有人员作为被保险人。

二、保障范围

（一）将城乡居民基本医保Ⅰ类8种门诊慢性病纳入大病保险保障范围。

（二）大病保险以基本医保报销后超出大病保险起付线的费用作为报销基数，不再扣减医院住院起付线。

（三）参合患者住院就诊，未达到基本医保报销标准的合规费用，纳入大病保险保障范围。

（四）贫困人口大病保险报销比例提高5个百分点。

（五）其他保障待遇按高新区“新农合”住院统筹、门诊统筹、门诊慢性病补偿政策执行。

三、补偿办法

采用分段计算单次报销和累加计算年度累计报销相结合的办法。住院费用按照新农合基本医保政策规定报销后，个人自付合规费用进入大病报销范围的，可按照分段比例报销。参合人员在一个保险年度内住院（含多次住院和特殊慢性病门诊费用），只负担一次大病保险起付线，起付线以上合规自付费用参加大病保险报销后的生育费用不再重复参与累计计算。

附件1

西安高新区新农合住院补偿政策简表

补偿项目	年度补偿限额	一级定点医疗机构（含社区卫生服务中心、乡镇卫生院）	二级定点医疗机构	市三级定点医疗机构	省三级定点医疗机构	备注
起付线	- y- O& ]) P h2 c8 G	150	400	2000	3000	) O! t$ I, e7 ~9 J) _# g% @
补偿比例	; a$ l. Y x- P" F& z	85%	75%	65%	55%	! t8 V) s2 B1 `# `
少年儿童及大学生的补偿比例	25万	90%	80%	70%	60%	# o9 W e9 n" J6 I
	30万	90%	85%	85%	85%	白血病、再生障碍性贫血、恶性淋巴瘤和先天性心脏病 7 o8 @3 K" m' u
	1500	70%	70%	70%	70%	因意外伤害引起的骨析、关节脱位、呼吸道异物三种疾病在门诊治疗 9 U$ i7 h6 E: c
高龄老人住院	25万	90%	80%	80%	80%	80岁以上（含80岁）老人* R' X' X( y- a: c2 x+ ?- c! `
高龄老人住院	25万	90%	90%	90%	90%	90岁以上（含90岁）老人5 T6 }& I% Z# X' P( r
新生儿	25万	85%	75%	65%	55%	当年出生的新生儿随参合母亲或参合父亲享受补偿 # ?' N n+ `0 }- V
贫困人群	25万	90%	85%	75%	65%	在社区卫生服务中心、乡镇卫生院及一级定点医疗机构就诊，不设起付线& f% p& P1 l& E# l! R3 G6 T- d
恶性肿瘤放化疗	25万	85%	75%	65%	55%	同年度在同一家医疗机构住院连续放、化疗治疗的，只设一次起付线，后续放、化疗时不再设置起付线/ ?' g$ B5 L$ q, P" e
普通结核病	25万	85%	75%	65%	55%	三级综合（专科）定点医院报销比例提高到70%2 ]9 k0 h1 d; h2 w
精神病	25万	85%	75%	65%	55%	三级综合（专科）定点医院精神类疾病住院患者起付线500元 . r4 J1 t8 D A; Q

附件2

西安市城市公立医院医疗服务价格调整

名单

所在区县	序号	医院名称	医院等级
新城区	1	西安市第四医院	三级
	2	西安市中心医院	三级
	3	陕西省第二人民医院	三级
	4	陕西省第四人民医院	三级
	5	西安交通大学第二附属医院	三级
	6	第四军医大学西京医院	三级
	7	第四军医大学口腔医院	三级
	8	西安交通大学口腔医院	三级
	9	西安市北方医院	二级
	10	西安市华山中心医院	二级
	11	西安市东方医院	二级
	12	西安电力中心医院	二级
	13	西安昆仑医院	二级
	14	解放军第五一八医院	二级
碑林区	15	西安市第一医院	三级
	16	西安市红会医院	三级
	17	西安市第九医院	三级
	18	陕西省人民医院	三级
	19	解放军第三二三医院	三级
	20	解放军第四五一医院	三级
	21	陕西省友谊医院	三级
	22	西北有色医院	二级
	23	中铁一局集团西安中心医院	二级
	24	陕西省交通医院	二级
莲湖区	25	西安市第五医院	三级
	26	西安市儿童医院	三级
	27	西安市妇幼保健院	二级
	28	陕西省中医医院	三级
	29	西安医学院第一附属医院	三级
	30	西电集团医院	三级
	31	民航西安医院	二级
	32	中航工业西安医院	二级
	33	西安冶金医院	二级
灞桥区	34	西安医学院第二附属医院	三级
	35	第四军医大学唐都医院	三级
	36	西安庆华医院	二级
	37	西安市灞桥区人民医院	二级
	38	五环集团职工医院	二级
	39	陕西唐华四棉有限责任公司职工医院	二级
	40	陕西航天医院	二级
	41	西安市灞桥区中医医院	二级
未央区	42	西安市中医医院	三级
	43	西安市第三医院	三级
	44	西安航空发动机公司职工医院	二级
	45	西安北环医院	二级
	46	西安市未央区中医医院	二级
雁塔区	47	西安市第八院	三级
	48	西北妇女儿童医院	三级
	49	陕西省肿瘤医院	三级
	50	西安交通大学第一附属医院	三级
	51	武警陕西总队医院	三级
	52	陕西省康复医院	二级
	53	兵器工业五二一医院	二级
	54	陕西省新安中心医院	二级
	55	西安市雁塔区中医医院	二级
阎良区	56	西安市阎良铁路医院	二级
	57	西安630医院	二级
	58	西安一四一医院	二级
临潼区	59	西安铁路工程医院	二级
临潼区	60	核工业四一七医院	二级
; L( s% l! _( C 7 O! f! ?6 U. ~& f7 W1 w; Y 长安区	61	西安市胸科医院	三级
	62	西安市精神卫生中心	三级
	63	陕西省结核病防治院	三级
	64	西安航天总医院	二级
	65	陕西师范大学学府医院	二级
	66	西安市安康医院	二级
	67	西安工会医院	二级
高陵区	68	长庆油田职工医院	二级
户县	69	西安惠安医院	二级

附件3

门诊诊查费费用表（单位：元）

项目名称	计价单位	医院等级	最高限价	新农合补助	个人自付
普通门诊诊查费	次	三级	8	4	4
普通门诊诊查费	次	二级	6.5	3.5	3
主任医师诊查费	次	三级	15	8	7
主任医师诊查费	次	二级	12	7	5
副主任医师诊查费	次	三级	12	7	5
副主任医师诊查费	次	二级	9.5	5.5	4
急诊诊查费	次	三级	12	5	7
急诊诊查费	次	二级	9.5	4.5	5
普通门诊中医辨证论治	次	三级	11	5	6
普通门诊中医辨证论治	次	二级	9	4	5
主任医师门诊中医辨证论治	次	三级	18	9	9
主任医师门诊中医辨证论治	次	二级	14	7	7
副主任医师门诊中医辨证论治	次	三级	15	8	7
副主任医师门诊中医辨证论治	次	二级	12	6	6
急诊中医辨证论治	次	三级	15	6	9
急诊中医辨证论治	次	二级	12	5	7

各定点医疗机构、各参保人：

根据市卫计委、市人社局、市财政局、市民政局等四部门《关于印发西安市城乡居民基本医疗保险补偿方案（暂行）的通知》（市卫计发〔2016〕449号），和市卫计委《关于做好2017年度新农合有关工作的通知》（市卫计发〔2017〕42号），结合高新区实际，制定《西安高新区新型农村合作医疗补偿方案（暂行）》，现予印发，请遵照执行。

西安高新区社会保险基金管理中心

2018年12月10日

西安高新区社会保险基金管理中心 2018年12月10日印发