关于印发《西安高新区新型农村合作医疗结算管理办法（暂行）》的通知

西河

发布时间：2018年12月26日 来源：西安高新技术产业开发区网站
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各定点医疗机构、各参合人：
       根据国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》国发〔2016〕3号、陕西省卫生和计划生育委员会陕西省人力资源和社会保障厅陕西省财政厅《关于加快实施统一的城乡居民基本医疗保险政策的通知》、陕西省卫生计生委办公室《关于印发陕西省城乡居民医疗保险跨省异地就医即时结算方案（试行）和城乡居民医疗保险省内异地就医即时结算方案（试行）的通知》陕卫办体改发〔2016〕233号、陕西省卫生计生委办公室《关于印发全省新农合大病保险工作实施方案的通知》陕卫办体改发〔2015〕286号等文件精神，结合高新区实际，制定《西安高新区新型农村合作医疗结算管理办法（暂行）》，现予印发，请遵照执行。

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* a. b5 ?. v7 g5 `                                                     西安高新区社会保险基金管理中心
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西安高新区新型农村合作医疗结算

管理办法（暂行）

为进一步降低我区新农合基金财务风险，推进新农合支付改革方式，提高新农合基金的使用效益，根据西安市新农合相关文件指导意见，结合我区实际，制定本办法。

第一部分住院统筹结算

一、挂账结算

参合人在省内、省外直通车医疗机构或高新区内协议医疗机构住院治疗的，出院后直接在所就医机构进行报销，医疗机构垫付基金支付部分。

（一）高新区内协议医疗机构挂账结算的，每月21-25日将抽审病历资料送往高新社保中心，高新区社会保险基金管理中心（以下简称高新社保中心）根据《西安高新区新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》及《西安高新区新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》规定进行审核，扣除违规费用及违约金后于30个工作日内，将基金应付金额拨付到协议医疗机构账户。

（二）省内直通车医疗机构挂账结算的，每月21-25日将高新区参合人就医凭证及支付凭证寄往高新社保中心，由高新社保中心按月进行清算，次月10日之前将基金应付金额拨付到省内直通车医疗机构账户。

（三）省外异地就医结算的，高新社保中心收到异地就医医疗费用清算表后，在5个工作日内完成与省级新农合经办机构业务核对工作。经审核确认无误并标识后，在5个工作日内划转应支付的医疗费用。再由省级新农合经办机构与就医地省级新农合经办机构进行清算。具体执行细则参照《陕西省城乡居民医疗保险省内异地就医即时结算方案（试行）》和《陕西省城乡居民医疗保险跨省异地就医即时结算方案（试行）》相关规定。

二、零星报销

参合人在非直通车医疗机构住院治疗的，出院后准备住院病历、诊断证明、报销票据、汇总费用清单等报销材料，以及合疗本、身份证，填写《高新区新型农村合作医疗“非直通车”报销申请表》（附件一），向户口所在地的乡镇卫生院提交申请，乡镇卫生院初审后按月将报销资料报送高新社保中心复核，复核通过的由高新社保中心将报销金额支付到乡镇卫生院账户，由乡镇卫生院拨付给参合人，对审核中发现问题的退回乡镇卫生院。

三、按病种定额付费

新农合按病种定额付费是指从入院确诊、检查、治疗到出院，实行最高限价收费、新农合定额补助、患者按比例付费的打包管理模式。

（一）全市所有市级协议医疗机构、区县二级及以上互认协议医疗机构执行市级按病种定额付费标准，省级医疗机构执行省级按病种定额付费标准。

（二）参合患者报销时，病案首页第一诊断属于单病种的，报销按照该单病种执行。同时患有两种及以上单病种的参合患者，报销时按非单病种结算。

（三）患者实际住院合规费用低于新农合定额补助标准的，按非单病种收费模式管理；实际住院合规费用高于新农合定额补助标准但低于病种最高限价的，个人自付费用按同级医院的自付比例计算，一级医疗机构自付比例15%，二级医疗机构自付比例 25%，三级医疗机构自付比例35%；实际住院合规费用超出病种最高限价的，超出部分由医疗机构承担。

（四）按病种收费最高限价标准中不含植入性耗材（人工晶体除外）价格及超出B类三人间标准床位费的费用。患者使用植入性耗材产生费用，低于5000元（含5000元）的，纳入补助范围，按同级别医疗机构报销比例补助;单价在5000元以上的超出部分，个人自付50%后，剩余部分纳入补助范围，按同级别医疗机构报销比例补助。超标准床位费由患者自付。

注：植入性医疗器械：通过外科手段全部或部分插入人体或自然腔口中或替代上表皮或眼表面，并在体内至少存留30天，且只能通过外科或内科手段取出。如：骨钉、骨板、人工器官、心脏支架等。

（五）按病种收费标准不含临床输血费用，患者按病种住院治疗需要输血的，输血费用按同级医疗机构报销比例进行报销。

（六）院前门诊检查费用按55%报销，院前门诊检查费仅指血、尿、粪三常规以及与本疾病相关的诊断性检查费用。

（七）参合患者到三级医疗机构就诊，未按要求进行转诊的，新农合基金按定额补助标准的50%给予支付，其余费用由患者自行承担。

第二部分门诊统筹结算

一、高新区门诊统筹执行过渡期政策。实行高新区社保中心——街道卫生院及社会办一级定点医疗机构——村卫生室三级管理体系，高新区社保中心负责全区门诊统筹工作的监督管理，以及对辖区内各街道卫生院的综合考核，各街道卫生院负责本辖区门诊统筹工作的监督管理，以及对辖区内定点村卫生室的综合考核。

二、参合患者在全区门诊统筹定点医疗机构可自由选择就诊，并在就诊时按照“报销直通车”获得门诊统筹补偿。

三、高新区门诊统筹资金管理实行诊次总额预付制，坚持“总额预算、收支平衡；结余归己、超支分担；综合考核、动态调整”的原则。高新区社保中心负责以镇街为单位实行门诊统筹基金总额控制，各街道卫生院负责本辖区门诊统筹基金总额控制，并将预算总额分配至各定点村卫生室。

（一）预付资金实行“按季预付、年终决算”的方式拨付。年初各街道卫生院根据上年度实际门诊人次申请基础预付资金，按季考核，考核结束后拨付当季预付资金，年底进行门诊统筹年终决算。

（二）门诊统筹结算按照每年80元/诊次计算，每诊次年度预付资金占比为80%（80×80%=64元），基础预付资金与二、三、四季度的预付资金比例为35%、15%、15%、15%。

（三）年终决算按照“结余归己、超支分担”的管理原则，根据门诊统筹的实际诊次和实际支付费用情况，由定点医疗机构和新农合基金对预付资金结余的进行分配，对预付资金超支的进行分担，具体分配、分担的比例见附件二。

实际费用指新农合定点医疗机构实际向参合人支付的门诊统筹资金；年度预付总额=上年度实际门诊人次×门诊统筹年度诊次标准×预付比例；年度人次总额=当年度实际门诊人次×门诊统筹年度诊次标准。

（四）季度考绩效考核结果要运用到门诊统筹年终决算中，年终绩效考核分值为季度绩效考核分值的算术平均值。年度绩效考核90分以上的，门诊统筹预付资金结余部分向定点医疗机构的分配比例提高10%，门诊统筹超支部分由定点医疗机构分担比例降低10%；年度绩效考核80分以上的，门诊统筹预付资金结余部分向定点医疗机构的分配比例提高5%，门诊统筹超支部分由定点医疗机构分担比例降低5%；年度绩效考核80分以下的，门诊统筹预付资金结余部分不向定点医疗机构分配，门诊统筹超支部分由定点医疗机构全额承担。

第三部分门诊慢性病结算

一、参合患者门诊慢性病待遇结算分“直通车”结算和“非直通车”结算两种，在开展门诊慢性病“直通车”结算的定点医疗机构就医的，就诊时按照“报销直通车”获得门诊慢性病补偿。在未开展门诊慢性病“直通车”结算的定点医疗机构就医的，门诊慢性病费用由户籍所在地街道卫生院负责报销。

二、门诊慢性病“非直通车”报销的，根据慢性病种类不同设置不同的报销周期，Ⅰ类门诊慢性病按季度报销，Ⅱ类门诊慢性病按半年报销，Ⅲ类门诊慢性病按年度报销，报销时间为每年1、4、7、10月。

三、门诊慢性病“非直通车”报销的，需提交与申请门诊慢性病直接相关的门诊就医、购药票据，相关检查、化验报告，治疗单据等，在新农合报销范围内的治疗、检查、化验、药品可纳入慢性病报销。

四、开展门诊慢性病“直通车”结算的定点医疗机构，每月21-25日将抽审病历资料送往高新社保中心，高新社保中心根据《西安高新区新型农村合作医疗定点医疗机构管理暂行办法》及《西安高新区新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》规定进行审核，扣除违规费用及违约金后于30个工作日内，将基金应付金额拨付到协议医疗机构账户。

第四部分大病商业保险结算

一、大病保险基金支付由承办大病保险的市商业保险公司向同级大病保险管理部门申报，经审核后向市级财政申请拨付。

二、建立大病保险基金预付制度，年度预拨25%左右，年内按进度拨付60%左右，其余15%左右年终结算后拨付。

三、商业保险经办机构每月10日前，将上月发生的大病保险费用及时支付给医疗机构。

附件：1.《高新区新型农村合作医疗“非直通车”报销申请表》

2.高新区新农合门诊统筹费用分配/分担比例简表

3.高新区街道卫生院季度绩效考核评分表

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附件2

高新区新农合门诊统筹费用分配/分担比例简表

	实际诊次小于预算诊次	实际诊次大于预算诊次 * y9 y* ?8 W1 p2 r7 _' G. H( F
实际费用小于年度预付总额	结余部分归定点医疗机构	结余部分由定点医疗机构和新农合基金按5：5的比例分配 0 a( y' R$ u7 C8 `6 |2 X( ?
实际费用大于年度预付总额小于年度人次总额 # N$ O8 b2 I/ q9 P+ V+ [! F	超支部分由新农合基金承担	超支部分由定点医疗机构和新农合基金按5：5的比例分担 6 m8 T2 `/ y  O$ P* T: }
实际费用大于年度人次总额10%以内 8 R8 A( z2 {, Q& `	超支部分由定点医疗机构和新农合基金按6：4的比例分担 % H3 v" Q8 i. |9 |3 H9 P	超支部分由定点医疗机构和新农合基金按7：3的比例分担
实际费用大于年度人次总额20%以内	超支部分由定点医疗机构和新农合基金按7：3的比例分担 7 T( l- [- G6 x2 N	超支部分由定点医疗机构和新农合基金按8：2的比例分担 $ Y) n: b1 R" L9 Y; n; _4 Q: F
实际费用大于年度人次总额20%以上 , _; V' r  \* P( q& j	超支部分由定点医疗机构和新农合基金按8：2的比例分担	超支部分由定点医疗机构承担

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附件3

高新区街道卫生院季度绩效考核评分表

考核项目	考核内容	考核标准	分值	得分	备注
业务审核	日常资料抽审检查情况。是否正确执行城乡居民医疗保险目录，收费是否符合医疗服务项目价格标准 ! c: d) f* {+ z9 T8 L" j( t8 s	存在违约扣款发现一次扣3分，存在违规收费发现一次扣2分	20	% v$ |" ]9 s( T/ s  n: S2 K
	单张门诊处方药品不超过5种，同类抗生素不得重复使用，抗生素联合使用不得超过三种 + c- Z8 U5 ]+ W5 d$ z+ I" R	发现一例扣2分	10
业务管理	是否配合高新社保中心的工作	对发现问题未及时改正扣5分，不改正者不得分。 ' F4 C2 q" |" k: n  R" f	5	f3 }  X& E! Q8 T3 y+ f; ^
	是否有门诊统筹管理方案，是否与村级定点医疗机构签订服务协议，是否建立门诊统筹绩效考评小组 # P/ J8 u7 m: U* a! _1 z6 z4 k	存在一项扣2分，存在两项以上不得分	5
	对村卫生室的日常监管，包括现场检查和资料抽审等每月按时执行。	未按要求每月对卫生室进行现场及资料审核者，发现一次扣2分，敷衍了事不认真执行者不得分	5
服务管理	无故停诊、推诿病人，未执行报销直通车，年底突击购药消费 4 y3 q' ?8 w  v. x) G# L	发现1例扣2分，年底突击购药消费情节严重者不得分。 2 }7 J+ L. }% ^4 g! m	10	& W# x. l9 ~. F. F, K
	参合患者对医疗机构服务的满意率达到90%以上，对群众投诉处理及时。 ! Y- O4 [3 k: Y* E# b1 V	接到投诉一例扣2分；投诉处理不及时扣2分	10
档案报表	报销资料（日志、凭证、花名册、各项报表）、文件、各种通知、各月公示、检查记录（各月现场检查和资料抽审记录）等档案按类按年归放完整 ( ]; n: o1 \+ ~9 L	发现1类不规范、不完整扣2分,存放混乱或3类以上不完整者不得分	10	6 C/ X0 F* Q$ k$ j' x7 e8 J2 g$ `$ `0 i4 u
	门诊病历、门诊处方、门诊日志、支付凭证、合疗证等书写规范、录入准确、无差错无漏登。 / z0 i! x! u4 K$ N6 ~3 i	发现一例不规范、不完整的扣1分 9 G3 F/ J3 u0 i0 o( k. ?/ u; z	10	- M# L: o3 K" S4 R0 J) |% d
	各类报表填写准确完整，每月上报及时 & m3 Q# ]7 P# S# Q7 G0 j	上交推迟或错误发生一次扣2分，三次以上不得分	5	* _7 l6 I# O! O) f; Y* q
公示宣传	对本院职工、村级定点医疗机构有培训计划、工作记录	无培训计划、工作记录各扣2分，	5	& y  u) W: K) b& C2 N$ ~1 }' w
	严格执行新农合补偿公示制度	无公示栏扣2分，未公布监督电话扣2分,未定期公示不得分	5

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西安高新区社会保险基金管理中心 2018年12月10日印发

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